Nerdfallmedizin.de - Neue Reanimationsleitlinien 2021 (ERC) Zusammenfassung (2023)

Das European Resuscitation Council (ERC) hat die neuen ERC Guidelines 2021 für Reanimation veröffentlicht: Download (Executive Summary hier; deutsche Fassung des GCR HIER (deutsche „Kompaktfassung“ mit >200 Seiten hier).

Nach einer ersten Phase mit „Drafts“, die zu öffentlichem Kommentar aufgerufen hatten, sind nun die finalen Leitlinien kostenlos online zugänglich. (Die American Heart Association hat bereits im Vorjahr neue Leitlinien veröffentlicht – zur Zusammenfassung der AHA-Guidelines geht es hier).

Hier ein Überblick über die wichtigsten Änderungen 2021 (und die wichtigsten Punkte, die gleich geblieben sind), hier fokussiert auf klinisch-praktische Aspekte:

Kurzzusammenfassung der aus unserer Sicht wichtigsten Änderungen:

Erwachsene:

  • Gleichwertigkeit von Amiodaron und Lidocain bei VT/VF (CPR)
  • iv-Zugang gegenüber io-Zugang bevorzugt
  • Abschwächung der Rolle von Ultraschall – „nur für Erfahrene“ (wegen potentiellen Pausen), max. 5 Sekunden!
  • leicht modifizierter Tachykardie-Algorithmus (Update: die initialen Änderungen wurden nach Veröffentlichung etwas abgeschwächt)
  • Modifizierter Algorithmus für traumatischen Arrest (inkl. Gerinnungstherapie)
  • Angepasster Algorithmus für Hyperkaliämie

Kinder:

  • Angepasste Beatmungsfrequenz (früher 10/min) nach Alter
  • Kinder-Algorithmus (15:2) gilt für alle Kinder, die den Kreißsaal verlassen haben (von wenigen Stunden Alter bis zu Pubertät)

Generell: Transportziel bei OHCA (prähospitalem Arrest) sollte ein Klinikum mit Erfahrung und 24h (!) Verfügbarkeit von (hochqualifizierter) Intensivmedizin inkl. Temperaturmanagement, Herzkatheter und Neuro-Diagnostik (CT) sein = Cardiac Arrest Center (bzw. Maximalversorger).

Es folgen in etwas mehr Detail die wichtigsten Änderungen und Kommentare:

Reanimation bei Erwachsenen (Advanced Life Support – ALS)

Nerdfallmedizin.de - Neue Reanimationsleitlinien 2021 (ERC) Zusammenfassung (1)

Medikation und Zugänge

Amiodaron und Lidocain sind gleichwertig bei VT/VF
– Nach dem dritten Schock: Amiodaron 300mg ODER Lidocain 100mg iv./io.
– Nach dem fünften Schock: Je Amiodaron 150mg ODER Lidocain 50mg iv./io.

Primär intravenöser Zugang (schwache Evidenz für schlechteres Outcome bei Medikamentengabe über io.-Zugänge). Falls i.v. nicht (rasch) möglich: Intraossärer Zugang.

Empfehlung für Adrenalin bei Reanimation verstärkt (zeitliche Empfehlung unverändert):

  • Bei nicht-schockbarem Rhythmus (PEA, Asystolie): So schnell wie möglich 1mg, dann alle 4 Minuten
  • Bei schockbaren Rhythmen (VT/VF): Adrenalin 1mg nach drittem Schock, dann alle 4 Minuten
    • Sonderfall: Beobachteter Arrest am Monitor, Defi bereit oder sofort (!) verfügbar: Bis zu 3 Schocks sofort applizieren vor Herzdruckmassage, nach jedem Schock kurz prüfen ob „neuer Rhythmus“ oder ROSC (diese max. 3 Schocks gelten dann in der Zählung bis zur Gabe von Adrenalin als „ein Schock“).

Keine routinemäßige Gabe von Thrombolyse – nur bei Einzelfällen (hochgrad. V.a. Lungenembolie). Wenn Thrombolyse, danach zumindest 60-90 Minuten (!) Fortsetzung der Reanimation.

Keine routinemäßige Gabe von „großen“ Volumina an Flüssigkeit wenn Genese des Arrests nicht klar Hypovolämie ist. (Empfehlung unverändert, nochmal betont)

Defibrillation

Verkürzung der „Wartezeit“ bis der Defi geladen ist: Auch eine Pause von 5-10 Sekunden reduziert die Chance für einen erfolgreichen Schock! Entweder (primär empfohlen): Rhythmuscheck -> defibrillierbarer Rhythmus -> Weiterdrücken bis Defibrillator geladen ist -> Schock (mit möglichst kurzer Pause).
Alternativ erwähnt wird „Precharging„: Es kann der Defibrillator bereits während der Kompression geladen werden und ist dann gleich beim Rhythmuscheck verfügbar (hierzu keine ausreichende Evidenz; Kommentar: Für trainierte Teams eine potentiell gute Möglichkeit, Sicherheitsaspekte unbedingt beachten/trainieren!)

Nur noch Nutzung von Defi-Pads (Klebeelektroden) empfohlen / erwähnt.

Positionierung der Defis-Patches unverändert; genauer formuliert:
Anterolateral (Sternal-Apikal) = „Standardposition“:
– Rechter Patch RECHTS vom Sternum, unter der Clavikula („rechts oben“)
– Linker Patch ungefähr auf Höhe der V6-Elektrode, möglichst weit lateral („unterhalb der Achselhöhle“) und nicht auf Brustgewebe.
Andere mögliche Positionen sind u.a. AP (anterior auf Höhe der Herzspitze, posterior hinter dem Herz und unterhalb der Skapula), bi-axillär (beidseits unterhalb der Achselhöhle)
Bei implantiertem Defibrillator / Schrittmacher mind. 8cm Abstand von Implantat, ggf. alternative Position (s.o.) wählen.

AP-Position könnte für Kardioversion von Vorhoftachykardien effektiver sein, empfohlen werden sowohl AP als auch die anterolaterale „Standardposition“.

Weiterhin keine Empfehlung für „Hands-On“ Defibrillation.

Weiterhin gilt: Rhythmuscheck sobald Defibrillator einsatzbereit ist, dann alle 2 Minuten. Dann bei defibrillierbarem Rhythmus ein Schock, keine Pause – sofort Fortsetzen der Herzdruckmassage.
NUR bei am Monitor beobachtetem Arrest mit VT/VF kann – falls sofort (!) verfügbar eine Drei-Schock-Strategie (initial bis zu 3 rasch aufeinander folgende Schocks) gewählt werden.

Energiewahl und -empfehlung unverändert (mind. 150J initial, dann erhöhte Stromstärke). In der Evidenz zeichnet sich ein leichter Trend zu „niedrigeren“ Startschocks (150J biphasisch) ab, dann jeweils eskalierende Stromstärken bei jedem Schock.

Persistierendes Kammerflimmern: Keine Empfehlung für „Dual-Schock“ (= Nutzung von zwei Defibrillatoren). Unbedingt Defi-Patch-Position prüfen, ggf. Änderung der Position (z.B. von Sternal-Apikal zu Anterior-Posterior).

Atemwegsmanagement

Keine klaren Aussagen für einen klaren Atemwegs-Algorithmus. Diskussion der Vor- und Nachteile der jeweiligen Atemwege (Masken-Beutel, SGA, Intubation). Vermutlich ist die initiale Beatmung nicht dramatisch wichtig für Outcome. Für erfahrene Teams („hohe Intubations-Erfolgrate“ können entweder ein supraglottischer Atemweg oder Intubation gewählt werden. Unerfahrene Teams („niedrige Intubations-Erfolgsrate“) sollten einen supraglottischen Atemweg nutzen. (Leider) keine klare Empfehlung zu Videolaryngoskopie.
(Kommentar: Abseits erfahrer High-Performance-Teams in Schockräumen oder trainierten Teams z.B. auf Luftrettungsmitteln die durchaus eine sofortige Intubation schaffen scheint folgendes Vorgehen pragmatisch / sinnvoll: Initial SGA, dann bei ROSC Intubation. Bei prolongierter CPR, Asphyxie und insbesondere bei Nutzung von mechanischen CPR-Devices (mCPR) wenn möglich endotracheale Intubation und immer wenn verfügbar Nutzung eines Videolaryngoskops, IMMER Kapnografie)

Sobald Endotrachealtubus oder supraglottischer Atemweg (SGA) eingelegt wurde, sollte die Herzdruckmassage durchgehend durchgeführt werden (10x Beatmung pro Minute). Bei SGA sollte auf Leckage geachten werden und ggf. auf 30:2 deeskaliert werden.
(Kommentar: Gerade bei SGA und durchgehender Kompression ist eine kontinuierliche, engmaschige Kontrolle der Tidalvolumina nötig – vor allem in der Kombination „Larnyxtubus + mechanische Thoraxkompression“ wenn Zweifel an der adäquaten Ventilation bestehen, gerade hier ggf. eher 30:2 erwägen bzw. engmaschig überwachen.)

Durchgehende Kapnografie empfohlen zur Lagekontrolle des Atemwegs und auch zur Qualitätskontrolle der Reanimation und Detektion eines plötzlichen ROSCs. etCO2-Trend („steigend im Verlauf bei potentiellem ROSC“, „fallend bei nicht erfolgreicher Reanimation“) könnte hilfreicher sein als einzelne Zahlen, fallende etCO2-Werte können auch Ermüdung der Helfer anzeigen. Rasches Ansteigen kann ROSC andeuten (meist einige Minuten! vor tastbarem Puls).
etCO2 <10mmHg nach 20 Minuten CPR (bei intubierten Pat.) ist assoziiert mit schlechtem Outcome.

Ultraschall

Generell abgeschwächt, da Sorge/schwache Evidenz, dass durch Ultraschall-Nutzung verlängerte / mehr Pausen entstehen = schlechteres Outcome.
Empfehlung „nur“ für Suche nach reversiblen Ursachen und bei entsprechender Erfahrung. Ultraschall-Dauer sollte <5 Sekunden sein (laut Anwender-Manual).
(Kommentar: Daher Ultraschall-Nutzung im Team vorab trainieren und zeitlich klar einschränken)

Keine routinemäßige Nutzung von Ultraschall für Prognosestellung / Abbruch der Reanimation (keine ausreichende Evidenz)

Vorsicht bei Interpretation von dilatiertem rechten Ventrikel (eine rechtsventrikuläre Dilatation entsteht rasch im Rahmen eines Kreislaufstillstandes und zeigt sich auch ohne (!) Lungenembolie häufig.
(Kommentar: Hilfreich kann ein kurzer Blick auf die Femoralvenen sein: Falls hier eine Thrombose zu sehen ist, kann von einer LAE ausgegangen werden).

eCPR / ECLS

E-CPR erwägen bei speziellen Reanimations-Szenarien um therapeutische Interventionen durchzuführen (z.B. PCI bei Myokardinfarkt, Thrombektomie bei massiver Lungenembolie, Erwärmung bei Hypothermie)

Beendigung der Reanimation

Es gibt nun keine klaren TOR „Termination of Resuscitation“ (Abbruch der Reanimation) – Empfehlungen mehr, basierend auf der 2020 Empfehlung von ILCOR. Klar: Keine Reanimation wenn dies nicht den Wünschen des/der Patient:in enspricht, bei sicheren Todeszeichen oder nicht dem Leben vereinbarer Verletzung oder bei Gefahr für Helfende.

Bei persistierender Asystolie über 20 Minuten trotz ALS und fehlendem reversiblen Faktor oder bei unbeobachtetem Stillstand mit initial-nicht schockbarem Rhythmus und schwerer Co-Morbidität / zuvor bereits deutlich eingeschränkter Lebensqualität kann ein Abbruch erwogen werden.

Klar wird festgehalten, dass folgende Punkte keinesfalls allein (!) für den Abbruch einer Reanimation genutzt werden sollten: Pupillengröße/reaktivität, CPR-Dauer, etCO2, Komorbiditäten, Suizidversuch.

Peri-Arrest-Rhythmen – Tachykardie

Neuer Tachykardie-Algorithmus:
(Achtung: Der initial publizierte Algorithmus mit doch deutlichen – aus unserer Sicht auch etwas verwirrenden – Änderungen wurde zurückgezogen und aktualisiert.)

Nerdfallmedizin.de - Neue Reanimationsleitlinien 2021 (ERC) Zusammenfassung (2)
  • 1.) Ist Pat. „lebensbedroht“? (Schock, Synkope, Myokardischämie, schwere akute Herzinsuffizienz) (in alter Leitlinie: „Instabilitätskriterien“)
  • 2.) 4 neue Kategorien
    • 3a.) Breit/unregelmäßig:
      • Vorhofflimmern mit Schenkelblock (wie schmal/unregelmäßig behandeln) oder polymorphe VT (bei V.a. Torsade: 2g Magnesiumsulfat über 10min)
    • 3b Breit/regelmäßig:
      • VT oder unklarer Rhythmus (Video: VT or not?): Amiodaron 300mg iv. über 10-60min oder Procainamid 10-15mg/kg iv. über 20min
      • Bei diagnostizierter SVT mit Schenkelblock/abberanter Leitung: Behandlung wie „schmal/regelmäßig“.
      • und wenn Medikamente jeweils nicht helfen: Elektrische Kardioversion (s.u.)
    • 3c.) Schmal/regelmäßig:
      • Primär vagale Manöver (s.u.), dann Adenosin (6/12/18mg)
      • Wenn ineffektiv: Betablocker (oder Verapamil oder Diltiazem)
      • und wenn Medikamente jeweils nicht helfen: Elektrische Kardioversion (s.u.)
    • 3d.) Schmal / unregelmäßig: A.e. Vorhofflimmern: Frequenzkontrolle mit Betablockern, bei Herzinsuffizienz-Zeichen Digitoxin oder Amiodaron, Antikoagulation bei Dauer >48h)

Instabil = Elektrische Kardioversion (unverändert)
immer R-getriggert („synchronisiert“), außer nicht möglich (teilweise bei VT); bei Kammerflimmern oder pulsloser VT kein Sync. Bei wachen Pat Analgosedierung.
– Vorhofflimmern: Schock mit maximaler Energie als primär erwähnte Strategie (neu)
– Vorhofflattern / SVT: 70-120J (steigern, wenn nicht erfolgreich)
– Breitkomplextachykardie (mit Puls): 120-150J (steigern, wenn nicht erfolgreich)
(Kommentar: Weiterhin gilt: 120J als „Startdosis“ ist ein relativ guter Kompromiss, je instabiler / breiter der Rhythmus bzw. desto eher Vorhofflimmern, desto eher initial 150J)

Erwähnung des eines angepassten Valsalva-Manöver bei SVT (Kommentar: Hier mehr Informationen zum modifizierten Valsalva-Manöver)

Peri-Arrest-Rhythmen – Bradykardie

Instabil = Pacing (unverändert)

Asystolie: NUR bei P-Wellen-Asystolie Pacing versuchen (unverändert)

Medikamente unverändert: Atropin, falls dieses nicht effektiv: Adrenalin (2-10µg/min) oder Isoprenalin (5µg/min). Kein Atropin bei Herztransplantierten.
Kommentar: In der prähospitalen / initialen Schockraumphase kann Adrenalin auch gut „aus der Hand“ gegeben werden; hierzu 1mg Adrenalin ad 100ml NaCl, dann 1-2ml iv langsam (= etwa 10-20µg)

Spezielle Situationen / Special Circumstances

Traumatischer Arrest: Fokus auf reversible Ursachen mit klarem Hinweis auf die Rolle einer „resuscitative thoracotomy“ (Notfall-Thorakotomie). Hinweis „ein leeres Herz drückt man nicht“.
Vier relevante reversible Ursachen – diese sofort und parallel behandeln:

  • Hypoxämie
  • Hypovolämie
  • Spannungspneumothorax
  • Tamponade

Daher sofort Blutstillung (Extremitäten: Tourniquet), Oxygenierung, beidseitige (Mini-Finger-)thorakostomie, Volumengabe (bzw. frühzeitig Massivtransfusion und Gerinnungstherapie) und bei entsprechender Situation/Expertise/Equipment/<15min: Notfallthorakotomie erwägen)

Nerdfallmedizin.de - Neue Reanimationsleitlinien 2021 (ERC) Zusammenfassung (3)

Zahlreiche spezielle Empfehlungen zu besonderen Umständen, u.a. für Herzkatheterlabor, Dialyseeinheit, Zahnärztliche Praxis, während Flugreise, HEMS, Kreuzfahrtschiffe, Sport, Adipositas, Schwangere.

COPD (Verhinderung von Kreislaufstillstand):
– Lebensbedrohliche Hypoxie mit High-Flow-Sauerstoff therapieren (Kommentar: KEINE ANGST VOR SAUERSTOFF wenn Pat. Sauerstoff brauchen!)
– Dann nach SpO2 titrieren: 94-98% bei Asthma, 88-92% bei COPD
– Steroidgabe: Prednisolon 40-50mg oder Hydrocortison 100mg
– Asthma: Magnsium iv erwägen
– keine routinemäßige iv.-Gabe von Theophyllin oder Reproterol

Hyperkaliämie

Angepasster Algorithmus für Hyperkaliämie.
Ziele: Herz schützen, Kalium in die Zellen shiften, Kalium entfernen.

Nerdfallmedizin.de - Neue Reanimationsleitlinien 2021 (ERC) Zusammenfassung (4)

Moderate Hyperkaliämie (K 6,0-6,4 mmol/l):
– Kalium in Zellen shiften: 10 IE kurzwirksames Insulin + 25g Glucose (250ml G10%) über 15-30min (dann 250ml G10% über 5h = 50ml/h falls initial ><126mg/dl / 7mmol/l
– Kalium entfernen: Orale Gabe von Kaliumbinder (z.B. Resonium) nach lokaler Praxis

Schwere Hyperkaliämie (K ≥6,5 mmol/l) ohne EKG-Veränderungen:
– Experten hinzuziehen
– Kalium in Zellen shiften: Insulin/Glucose (siehe oben), dazu Salbutamol 10-20mg inhalativ (Kommentar: Bei „typischem Fertiginhalat“ 1 Amp: 1,25mg auf 2,5ml => mind. 8 Ampullen!)
– Kalium entfernen: Orale Gabe von Kaliumbinder, Dialyse erwägen

Schwere Hyperkaliämie (K ≥6,5 mmol/l) UND typische („toxische“) EKG-Veränderungen:
– Experten hinzuziehen!
– Herz schützen: 10ml Calciumchlorid 10% (oder 30ml Calciumgluconat 10%) über 2-5min iv.
– Kalium in Zellen shiften: Insulin/Glucose (s. oben), dazu Salbutamol (s. oben)
– Kalium entfernen: Orale Gabe von Kaliumbinder (s.o.), Dialyse erwägen

(Kommentar: De facto bei schwerer Hyperkaliämie dringliche Dialyse-Indikation, wenn Patient stabil und sofortiger Dialysebeginn möglich kann „Herz schützen“ ausreichend sein, bei Insulin/Glucose potentieller „Rebound“ nach einigen Stunden möglich -> daher unbedingt VORAB mit Dialyse/Nephrologie absprechen!)

Bei Herzstillstand und Hyperkaliämie:
– Herz schützen: 10ml Calciumchlorid 10% (oder 30ml Calciumgluconat 10%) rasch iv.
– Kalium in Zellen shiften: Insulin (10IE) -Glucose (25g) als jeweils rasch iv., dann Glucose 10% Infusion angepasst an BZ sowie Natrium-Bikarbonat 8,4% 50ml iv.
– Dialyse
– mechanische (mCPR) und/oder extrakorporale (ECLS) Reanimation erwägen

Post Reanimations-Versorgung

Immer nach ROSC (Post ROSC):

  • SpO2 94-98%
  • Systolischer Blutdruck >100mmHg
  • Kapnografie
  • 12-Kanal-EKG
  • Arterielle Blutdruckmessung
  • Frühzeitiges Temperaturmanagement

Diagnostik in der Notaufname nach ROSC:

  • Hochwahrscheinlich kardiale Genese + ST-Hebungen: Notfall-Coronarangiografie
  • Hochwahrscheinlich kardiale Genese ohne ST-Hebungen (z.B. elektrische Instabilität): Notfall-Coronarangiografie erwägen
    (Kommentar: Vor allem beim Hochrisiko-EKG frühzeitig!)
  • Unwahrscheinlich kardiale Genese: CCT +/- CT-Thorax (Lungenembolie?) erwägen
Nerdfallmedizin.de - Neue Reanimationsleitlinien 2021 (ERC) Zusammenfassung (5)

Reanimation bei Kindern

Kurzzusammenfassung der wichtigsten Änderungen/Diskussionen:

15:2 gilt für alle (!) Kinder, die den Kreissaal verlassen haben (= wenige Stunden alt bis zum Jugendlichen). 3:1 gilt nur für das unmittelbare Geburts-Umfeld, Erwachsenen-Leitlinien können ab einem „erwachsenen Aussehen“ angewandt werden.

Energiewahl bei Defibrillation: 4J/kg (im Unterschied zur AHA, die initial 2J/kg, und erst dann 4J/kg empfehlen)
Bei persistierender VT/VF (≥6 Schocks) Erhöhung bis max. 8J/kg oder 360J

IV.-Zugang primär, aber keine Zeitverschwendung wenn erschwerte Bedingungen / keine Erfolgsaussicht: Frühzeitig intraossärer Zugang.

Nerdfallmedizin.de - Neue Reanimationsleitlinien 2021 (ERC) Zusammenfassung (6)

Beatmung

Beatmungsfrequenz 15:2 bei Masken-Beutel (falls Intubation oder Larynxmaske) angepasst an Alter (neu!):

  • <1 Jahr: 25/min
  • >1 Jahr-8J: 20/min
  • >8 Jahre – 12J: 15/min
  • >12Jahre: 10/min

Möglichst optimierte Beutelpositionierung: „Doppel-C-Griff“ (hier ein Beispiel)

Initialbeatmungen nur, wenn ein Beutel direkt vorhanden ist, kein „Abwarten“

Sauerstoff: 100% FiO2 (unverändert, jedoch Diskussion zur Hyperoxygenierung)

Atemwegssicherung

Primär Masken-Beutel-Beatmung, Intubation erst bei ROSC (oder – wenn erfahrene/r Intubateur/in: Bei prolongierter Reanimation oder vor Transport, erfahrenes Team ggf frühzeitiger)

Nutzung von gecufften Tuben empfohlen (u.a. wegen Vermeidung von Fehlern bei Tubenauswahl, verbesserte Genauigkeit der Kapnografie, gesicherte Verabreichung von Tidalvolumina, reduzierte Aspirationsrate, weniger Tubuswechsel nötig, Standardisierung)

Wir sind auf eure Kommentare und Einschätzungen gespannt. Was haben wir übersehen? Wie interpretiert ihr die Änderungen? Der Artikel wird von uns kontinuierlich angepasst und erweitert!

Ähnliche Beiträge

Nerdfallmedizin.de - Neue Reanimationsleitlinien 2021 (ERC) Zusammenfassung (7)

Autor: Martin Fandler

I like EM, critical care, prehospital EM, medical education and #FOAMed too.Alle Beiträge von Martin Fandler anzeigen

Top Articles
Latest Posts
Article information

Author: Frankie Dare

Last Updated: 01/24/2023

Views: 5853

Rating: 4.2 / 5 (53 voted)

Reviews: 84% of readers found this page helpful

Author information

Name: Frankie Dare

Birthday: 2000-01-27

Address: Suite 313 45115 Caridad Freeway, Port Barabaraville, MS 66713

Phone: +3769542039359

Job: Sales Manager

Hobby: Baton twirling, Stand-up comedy, Leather crafting, Rugby, tabletop games, Jigsaw puzzles, Air sports

Introduction: My name is Frankie Dare, I am a funny, beautiful, proud, fair, pleasant, cheerful, enthusiastic person who loves writing and wants to share my knowledge and understanding with you.